木更津市市民活動支援センター登録変更届出書
令和　　年　　月　　日
　木更津市市民活動支援センター
　指定管理者　三幸株式会社　様
所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　法人又は団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　　　　年　　月　　日付け（登録番号　　　　　　）で登録した事項に変更が生じたので、木更津市市民活動支援センターの設置及び管理に関する条例第１０条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１　変更・解散の別　　　　　　　　変　更　・　解　散
２　変更又は解散をする日（又は変更のあった日）

新

旧

３　変更事項
　⑴　団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→
　⑵　団体の所在地及び連絡先　　　　　　　　　　　　　→
　⑶　団体の代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　→
　⑷　団体の代表者の住所及び連絡先　　　　　　　　　　→
　⑸　市民活動の目的及び活動内容

備考
　１　変更事項については、番号に○印を付け、変更前・変更後の内容を記載してください。　２　変更・解散を証する書類を添付してください。

※	事務備考欄

登録取消通知書(解散の場合)
第　　　　　号	担　当　者		受　付　印		
（登録番号　　　　　　　）